第一章医院评审基础知识
一、三级中医医院分等标准：甲等、乙等、不合格。
二、三级中医医院评审依据及标准体系
《中医医院评审暂行办法》《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》
三、《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》指标体系构成及分值。共设3大部分17章，23条核心条款。其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”400分，第三部分“党的建设”100分。
第二章 医疗质量与医疗安全管理
一、十八项医疗核心制度·
一首，一会，一病 ：（首诊负责制，会诊制度病历书写规范和管理制度）
二查，二安，二危：（三级查房制度，查对制度 ）（手术安全核查制度，信息安全管理制度）（危重病人抢救制度，危急值报告制度）
三讨，三分，用新交接：（疑难危重病历讨论制度，术前讨论制度，死亡病历讨论制度）（手术分级管理制度，分级护理制度，抗菌药物分级管理制度）（临床用血审核制度，新技术、 新项目准入制度，交接和值班班制度）
二、患者安全目标及措施
（一）确立查对制度，识别患者身份
1.医院住院患者的唯一标识是住院号.
2.住院病人需同时使用姓名、床号两种方式，门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。
3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。
4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。
（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
1.新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。
2.下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的。
3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。
口头医嘱处理流程：
1.使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。
2.流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。
（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）以便核查。
3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
4.手术安全核查必须按照手术安全核查制度依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
5.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
（四）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。
2.普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用六步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。
3.快速手消毒剂擦手：使用六步法。
（五）特殊药物的管理，提高用药安全
1.放射性药品有防护装置。
2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。
3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。
4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。
5.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。
6.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
（六）临床“危急值”报告制度
（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；
（2）接电话的人员做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；
（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；
（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；
（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。
（6）常见危急值（详见登记本）；
（7）医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将自动通知医生工作站。
（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（八）防范与减少患者压疮发生
（九）妥善处理医疗安全（不良）事件
（1）途径：填写《医疗安全不良事件报告表》上报相关职能部门；
（2）上报内容：按照分类分别上报；
（3）上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；
（4）报告不良事件是为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医院鼓励不良事件报告，主动报告免或减责处理，对在医院绩效考核中体现上报将给予加分奖励。
（十）患者参与医疗安全
1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。
2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。
3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。
4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。
5.向患者或家属公开医院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径。
6.医疗质量与医疗安全的核心制度
（1） 首诊负责制
（2） 三级查房制度
（3） 会诊制度
（4） 分级护理制度
（5） 值班与交接班制度
（6） 疑难病例讨论制度
（7） 急危重患者抢救制度
（8） 术前讨论制度
（9） 死亡病例讨论制度
（10）查对制度
（11）手术安全核查制度
（12）手术分级管理制度
（13）新技术和新项目准入制度
（14）危急值报告制度
（15）病历管理制度
（16）抗菌药物分级管理制度
（17）临床用血审核制度
（18）医疗不良事件报告制度
三、核心制度内容问答
（1）首诊负责制的核心含义是什么？
答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。
（2）院内普通会诊及急会诊时限是多少？
答：普通会诊：48小时；急会诊10分钟。
（3）三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）
答：①主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。
②主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。
③住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。
四、病历书写有关注意事项:
（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】。
（2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。
（3）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。
（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意书要求术者、一助签字；手术记录要求术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要求执业医师审核签字（否则无效）。
（5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。
（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。
（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
五、病历中需知情告知的内容。
（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。
（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。
（3）有创诊疗、手术操作前。
（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。
（5）放疗、化疗。
（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。
（7）入院72小时内病情评估。
（8）术中变更手术方式，术中谈话。
（9）200元以上材料使用的知情告知。
（10）病重、病危通知。
（11）重危病人诊疗转运前。
（12）输血、手术备血前。
（13）其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
六、医院乙级病历的条款
（1）医疗信息未填写（指缺首页）或缺五项以上
（2）无入院记录
（2）实习医师代替执业医师书写或入院记录未在24小时内完成
（3）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
（4）首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辩证依据之一者
（5）理法方药有明显缺陷
（6）主病主症辨证有明显缺陷
（7）转出（入）记录未登记
（8）无科主任或主（副主）任医师查房记录
（9）有抢救医嘱无抢救记录
（10）无特殊检查/治疗（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）/手术/麻醉同意书或同意书无患者/家属及医师签字
（11）新开展手术、重大或疑难手术缺术前讨论记录
（12）无手术记录或手术记录书写人员不符合要求
（13）缺出院（死亡）记录或死亡记录中病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等内容有重大缺陷
（14）病历中摹仿或代替他人签名
（15）缺整页病历记录造成病案不完整
（16）缺入院记录（实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如）
（17）无死亡病例讨论记录
七、病程记录中需关注的环节
1、患者入院前三天 连续每天一次记录（首次病程记录可以算一次）。
2、手术后前三天 连续每天一次记录（手术医师有一次）。
3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
4、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
5、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
6、一级护理要天天记录，病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录。
7、更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因。
8、会诊前后要有病程记录。
9、化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良反应及能否继续治疗或更改方案。
10、检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见。
11、各种有创检查、治疗有同意书和记录。
12、抢救记录的内容
①记录时间；
②抢救时间；
③病情变化；
④抢救措施；
⑤抢救人员与职称；也要记录在现场的患者亲属姓名及关系以及对抢救工作的意愿、态度和要求。如抢救失败，患者死亡，应记录家属对尸检的态度和意见。
⑥内容与医嘱一致。
13、有创操作的记录
①操作名称；
②操作时间；
③操作步骤；
④操作结果；
⑤有无不良反应；
⑥术后注意事项；
⑦操作医师签名。
八、检查重要事项
（一）模拟三级查房：
1 准备工作：
（1）行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师一贯而来。
（2）站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。
2 住院医师：
（1）详尽汇报病史，突出病史特点。
（2）汇报相关检查结果，并进行初步分析、判断。
（3）提出目前诊断，治疗方案，提出下一步诊疗计划。
（4）基本技能考核（选择体检内容、考核其步骤、手法是否规范、正确）。
（5）查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和规范性。
3 主治医师：
（1） 对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条理清晰。
（2） 对病历的分析（诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后）并提出解决主要问题的方案。
（3）通过查房反映的承上启下的作用和能力。
（4）基本技能考核（选择相应项目：如查体，相关检查结果的阅读、判断）。
4 （副）主任医师：
（1）对下级医师汇报内容进行归纳，评价（归纳、评价的水平和能力）。
（2）根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。
（3）结合病历，提供和介绍相关的进展情况。
（4）对下级医师进行提问或考核。
（5）检查护理质量（病人的舒适度，基本护理质量及专科护理质量）。
（6）检查病历书写质量（各科签字，检查资料完整）。
（二）病房交接班：
（1）医务人员着装整洁，站立端正。
（2）交班口齿清楚，声音响亮，交班思路清晰，重症病人重点交班。
（3）医师对重点病人补充交班内容。
（三）医疗措施落实：
（1）医嘱开具规范，内容清楚、完整。
（2）检查申请单描述清楚，检查目的明确，由具体检查时间（包括预约及病房安排）.
（3）治疗医嘱执行到位、规范。
九、患者知情同意的内容
(一) 患者入院前告知
(二) 患者入院时告知
(三) 治疗过程中告知
(四) 创伤性操作前、后告知
(五) 改变治疗方案之前告知
(六) 对无行为能力人住院时特别告知
十、什么是“三基三严”
(一) “三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。
(二) “三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。
十一、床位调配管理制度
(一)原则上各病区不得加床收治患者，特殊情况应经住院处协调解决。
(二)为保证患者的诊治、护理，住院处依据学科相近或位置相邻、避免交叉感染的原则进行床位调配。
(三)轻症患者可跨病区收治,原则上两个器官（或两个以上）损伤而需救治的急症患者须安排到重症监护病房进行救治。
(四)为保证急症患者的救治，对于急症患者较多的专业，应预留1-2张床位以备急症患者救治工作。
(五)急诊入院患者，急诊科应首先联系和安排相应病区住院，专业病区收治患者有难度时，住院处要及时进行协调。对于以非正当理由拒绝收住患者的医师、专业科室或护理单元，一经查实，给予全院通报批评，因此而引发医疗纠纷（投诉）的，将依据《北京大学第三医院延安分院（延安市中医医院）医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规范》的有关规定予以处理。
(六)感染性疾病科、小儿内科等专业病区，因其专业的特殊性，原则上不安排跨病区收治患者。
十二、医疗技术分类分级管理
(一) 医院对医疗技术实行分类、分级管理。
(二) 医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类：
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需要上级卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
1. 涉及重大伦理问题；
2. 高风险；
3. 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
4. 需要使用稀缺资源；
5. 卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
(三) 医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务处负责向卫生厅或卫生部提出申请，在卫生行政部门审核通过后方可实施。
(四) 医院实行手术准入制，将手术分为四个等级，只允许具有相应等级或以上资格的手术者独立操作(具体参见《手术分级管理办法》。
十三、医疗技术损害处置预案
(一)立即消除致害因素。
(二)迅速采取补救措施。
(三)尽快报告。
(四)组织会诊协同抢救。
(五)迅速收集并妥善保管有关原始证据。
(六)妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合。
(七)如患者已经死亡，应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议，并力争得到患方书面意见。
(八)全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度，及时完善相关记录。
(九)如存在医疗差错或过错，依照《关于医疗事故和纠纷的防范与处理规定》等处理。随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。
(十)因技术损害构成医疗事故者，按照《医疗事故处理条例》规定程序进行处理。
(十一)当发现技术损害与技术或药品器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告上级卫生行政部门。
十四、医院向患者提供咨询服务的途径
答：通过咨询电话、现场、免费发放宣传资料等途径向患者提供咨询服务。
22.门诊首问负责制的实施
答：① 对来院的病人或来电提出的咨询、投诉和业务办理等问题时，要负责指引、介绍或答疑，不得以任何借口推诿、拒绝。
②了解医院的布局、服务范围、医院制度等，首问负责部门或工作人员能当场处理的，应当场解决，不能当场处理或不属于职责范围内的，应向对方说明原因，给予解释；将来人指引到相关部门办理或通过电话与相关部门联系，及时解决。
