我院三甲评审全员应知应会手册 （六）

第十二章质控科

一、医院质量与安全管理组织【访谈对象:医务人员】                                        

1.医院质量安全与管理体系

医院质量控制采取院科两级质控。

2.医院质量与安全管理委员会组织

医院质量管理委员会下设二级质量管理委员会,其中在医疗方面主要设置7个管理委员会，分别为医疗质量与安全管理委员会（质控科）、医学伦理委员会（医务部）、药事管理与药物治疗学管理委员会（药剂科）、医院感染管理委员会（院感科）、病案管理委员会、输血管理委员会（医务部）、护理质量管理委员会（护理部），依据其独特的功能和作用,分别进行医疗质量与安全、病案、护理质量、医学伦理、输血管理、医院感染、药事管理及生物安全,并依托委员会办公室(办公室设在质控科),定期履行指导、监督检查、考核评价职能。各质量管理委员会原则上每季度召开一次会议。各职能部门根据各自的职责对本科室、各部门实施二级质控,每季度进行质量考核,及时向临床反馈并定期向医院质量管理委员会汇报,达到全面质量管理和持续改进的目的。

二、科室质量与安全管理内容【访谈对象：医务人员】

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务；须把加强医疗服务质量与安全管理,提高医疗服务质量水平,确保医疗安全作为重要的日常工作，认真采取积极措施,坚决杜绝医疗事故和严重差错的发生,必须严格执行国家卫计委2016年颁发的《医疗质量管理办法》、《三级中医院评审标准实施细则(2017年版)》、《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)、及本院的各项医疗质量与医疗安全工作要求：

1.针对本科室存在医疗质量与安全方面的问题，收集相关数据,制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。运用质量管理工具展示管理成效的变化趋勢,有季度、半年小结、年度总结，并对数据质量和结果的可靠性承担责任。

2.有抓本科室医疗质量与管理的方法,负责科室医疗质量、医疗安全与医院感染管理工作,科室每月至少有一次全面质量与安全检查,将检査结果报质量管理部门;每季度至少召开一次医疗质量与安全分析会议,研究本科室医疗质量、医疗安全、医疗缺陷等问题,并有相应的持续改进措施,在医疗质量与安全记录本上予以记录。

3.严格执行不良事件报告制度,针对本科室出现的不良事件及时讨论,并及时不良登录事件报告到医务部、护理部、药剂科、设备科等职能部门。

4.严格执行诊疗常规、技术操作规程、医疗、护理与医院感染质量标准,严格执行各项医疗管理核心制度。

(1)各住院病区科室主任负责关键质量指标,如：重返与安全类、超长住院等。至少应对但不限于:

①将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院患者作为大查房重点,有评价分析记录；

②手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理重点,实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动；

③患者安全目标的监控指标；

④临床路径、中医优势病种监控指标。

⑤合理使用抗菌药物和其他药品;合理使用血液和血制品、院感控制质量监测指标等情况评价医疗核心制度日常执行情况。

(2)各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责,按照规范(指南)实施室内质控与参加室间质控。

三、不良事件报告流程【访谈对象:全院员工】

1.不良事件分级:

Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

IV级事件(隐患事件):由于及时发现错误,未形成事实。

2.报告流程:将药品不良反应事件报药剂科、器械不良反应事件报设备科、耗材科。对于其他不良事件,主管人员或值班人员记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容,并报告科室负责人。报告人在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件,应当积极采取防止损害扩大的有效措施,同时立即电话向所在科室负责人报告;对警讯事件科室负责人应24小时内按相关制度流程逐级向相关职能部门负责人、分管院长报告(周末及法定节假日报告医院总值班),必要时向院长报告。报告人在发生或发现Ⅲ、IV级事件,须于24-72小时内登录事件管理系统报告。系统将根据事件类型自动分配或由质控科初步审核后手动分配至相应的职能部门,职能部门需在2个工作日之内上线系统对事件进行审核、分析及反馈,并对共性问题发起督查,同时登记备案。

四、科室质量与安全指标包括哪些?【访谈对象医务人员】

1.临床非手术科室重点质量与安全指标:

(1)科室运行指标如:平均住院日、药占比、病床使用率、出院人数及病床周转次数等;(2)本科室涉及的住院重点疾病的患者总例数、死亡例数、当天、两周与一个月内再住院例数等;(3)患者安全类指标;(4)中医优势病种和临床路径质量监测指标;(5)合理用药监测指标;(6)医院感染控制质量监测指标。

2.临床手术重点质量与安全指标:

(1)科室运行指标如:平均住院日、药占比、病床使用率、出院人数及病床周转次数等;(2)本科室涉及的住院重点疾病的患者总例数、死亡例数、当天、两周与一个月内再住院例数等；(3)患者安全类指标;(4)中医优势病种和临床路径质量监测指标;(5)合理用药监测指标:(6)医院感染控制质量监测指标;(7)本科室涉及的住院重点手术患者总例数、死亡例数、当天、两周与一个月内再住院例数等;(8)术后非计划重返再次手术例数;(9)手术后并发症例数;(10)手术后感染例数(按手术风险评估表”的要求分类);(11)围术期预防性抗菌药的使用。

五、等级医院评审中病历的基本标准【访谈对象：医务人员】

答：(1)入院记录要在患者入院24小时内完成；(2)首次病程记录在8小时内完成;(3)上级医生査房应在患者入院后48小时内完成;(4)出院记录或死亡记录应在出院或死亡后24小时内完成;(5)每次记录都要记录时间及具体执业医师资格的医师签名;(6)及时记录各种检查、操作,包括其过程及结果;(7) 手术记录应由术者在术后24小时内由术者(特殊情况由第一助手)完成;(8)所有的医疗操作均有手术主刀医师签名;(9)及时填报各种传染病报告;(10)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟;(11)对病重患者至少2天记录一次病程记录;(12)对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录;(13)无采用刮、粘、涂、等方法掩盖或去除原来字迹的行为;(14)病历修改在错字处画双线,并签名及注明修改日期;(15)病历记录不得缺项、漏项;(16)无拷贝病历现象。(17)入院记录四诊资料完整,首程记录及病程记录体现理法方药一致性。（病案管理委员会）

六、PDCA循环的概念【访谈对象:医务人员】

PDCA是全面质量管理最基本的工作程序,是美国统计学家戴明发明的,因此也称戴明循环。PDCA为四个阶段,八个步聚。

P(Plan),计划阶段,应用质量管理工具,分析现状,发现存在问题,找出原因(分析出主要原因),并制定解决方案。

D(Do),执行阶段,是实施P阶段所制定方案,包括计划执行前的人员培训等。

C(Check),检查阶段,在计划执行过程中或执行之后,检查执行情况是否符合计划的预期结果。

A(Action),处理阶段,根据检查的结果来改进工作,把成功的经验加以肯定,形成标准;失败的总结教训,并提出修改计划,转入下一个循环。

第十三章医疗保险科

一、基本医疗保险的定义

基本医疗保险是由国家立法强制实施的，保障参保人员基本医疗需求的一种社会医疗保险制度。

二、我市规定的门诊慢特病政策如何管理

经审核批准的门诊慢特病患者，要做到六个统一原则： 

1、统一政策名称

原有基本医疗保险制度中的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊大病等相关保障政策与内容一律统称为“门诊慢特病”政策。

2、统一覆盖范围

全省医保门诊慢特病制度政策覆盖范围为全省职工医保和城乡居民医保参保人员。

3、统一保障病种

结合省内各市(区)已有保障病种范围，参照我省疾病谱，结合医改重点任务，门诊慢特病I类共51种。门诊慢特病II类为各统筹区需保留并继续保障的病种，其病种名称、鉴定标准、支付标准、复检时限等由各统筹区规范设定。

4、统一认定标准

保障范围内疾病、症状或治疗手段，统一执行《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定标准》。

5、统一支付范围

支付范围包括与疾病相关的检查、检验、药品、治疗等医疗费用，I类门诊慢特病相关乙类支付项目，统一按5%先行自付后纳入按比例报销。与疾病相关的检查、检验、药品、治疗等必须符合国家和我省基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和标准的规定，上述目录外的检查、检验、药品、治疗等产生的费用不予支付。

6、统一待遇设定原则

门诊慢特病待遇设定原则为:起付标准设置约在病种年度平均费用的10%支付比例城乡居民设置最低不低于70%，职工不低于85%

三、什么是基本医疗保险的“三大目录”

基本医疗保险的“三大目录”是基本医疗保险的药品目录，诊疗项目目录、服务设施范围目录。

四、住院病人使用目录外项目时，临床医护人员应做的工作

住院病人因病情需要使用目录外项目时，临床医护人员应提前告知病人或其家属，征得同意后，签署《自费项目协议书》后方可使用。

五、什么是基本医疗保险待遇过渡期

1、参加我市职工基本医疗保险的参保人员，足额缴费后享受相关待遇。

2、参加我市居民基本医疗保险的参保人员，在集中缴费期内缴费的，正常享受相关待遇；如当年设有延长缴费期，在延长缴费期内缴费的，设有一个月等待期。

3、新生儿需在自出生之日起90天内，持户口本等证件到当地医疗保险经办部门办理备案参保手续

六、职工基本医疗保险个人账户如何划分。

在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费按照参保缴费基数的2%计入，退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入标准为改革当年基本养老金平均水平的2.8%(由于行政事业单位和企业平均养老金水平不同，实际划入金额分别为2072元/人/年和976元/人/年)

七、什么是住院起付标准，如何计算起付标准。

住院起付标准就是通常所说的住院“门槛”，指统筹基金支付住院医疗费用之前，参保患者先支付一定数额的医疗费用之后，统筹基金才开始按比例给予报销。

城镇职工参保患者住院起付标准及床位费

城镇职工参保患者住院报销比例

城乡居民参保患者住院起付标准、报销比例及床位费（25元/床/日）

八、医疗保险住院病人的相关规定

（1）人证相符

（2）符合住院条件、住院期间不得请假外出。

（3）保障基本医疗需求，合理检查、合理用药、严格执行出院带药规定。

（4）使用自费项目必须签署自费协议书。

（5）杜绝拒诊、推诿参保患者、分解住院或让参保患者自费住院。

（6）提供一日清单、费用清单。

（7）严格按物价标准收费，费用与病历相符。